Erros e falhas na manutenção no avião que voou descontrolado sobre Lisboa

Entropía / Flickr

Boeing B757-28A (PA-MAS) Air Astana

Os cabos de comandos dos ailerons do avião estavam trocados. Antes de aterrar de emergência, o Embraer 190-100 sobrevoou a região a norte de Lisboa e o Alentejo de forma irregular.

A investigação identificou erros e falhas na manutenção do avião da Air Astana que em novembro do ano passado aterrou de emergência em Beja, após descolar de Alverca com os cabos de comandos dos ailerons, direito e esquerdo, trocados.

“Durante a fase inicial e de recolha de dados da investigação, foram examinados em detalhe os controlos de voo da aeronave, tendo sido confirmada a incorreta instalação do sistema de cabos de comando dos ailerons em ambas as semi-asas”, refere uma nota informativa do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF), a que a agência Lusa teve acesso esta sexta feira.

O Embraer 190-100 descolou às 13h31 de 11 de novembro da base militar de Alverca do Ribatejo, concelho de Vila Franca de Xira, distrito de Lisboa, depois de realizar trabalhos de manutenção programada nas instalações da OGMA — Indústria Aeronáutica de Portugal, SA, e aterrou de emergência em Beja, pelas 15h28.

O avião, com um piloto, dois copilotos e três técnicos da companhia aérea do Cazaquistão a bordo, sobrevoou a região a norte de Lisboa e o Alentejo, numa trajetória irregular e “fora de controlo por alguns instantes, em vários momentos”, antes de ter sido tomada a decisão de aterrar em Beja. Atendendo “à criticidade da situação, a tripulação solicitou por várias vezes indicação de rumo para amarar o avião no mar”, mas não conseguiu manter os rumos desejados.

“Durante as atividades de manutenção [na OGMA], foi gerada uma mensagem de ‘FLT CTRL NO DISPATCH’ [mensagem de erro], que, por sua vez, originou um conjunto de atividades de pesquisa de anomalias adicionais pelo prestador de serviços de manutenção, com suporte do fabricante da aeronave. Estas atividades, que decorreram durante 11 dias, não identificaram a inversão dos cabos dos ailerons, nem tal foi relacionada com a mensagem de ‘FLT CTRL NO DISPATCH’”, indica o documento na parte “das constatações preliminares relevantes”.

Os investigadores do GPIAAF constataram ainda a existência de incumprimentos pela OGMA em diversos níveis de controlo, que deviam avaliar e analisar os trabalhos de manutenção executados e detetar anomalias.

Do trabalho de investigação desenvolvido até ao momento, resultou também a identificação de desvios aos procedimentos internos por parte do prestador de serviços de manutenção, que levaram a que o erro não fosse detetado nas diversas barreiras de segurança desenhadas pelos reguladores, pela indústria de manutenção aeronáutica e no próprio sistema implementado no prestador de serviços de manutenção”, sublinha o mesmo organismo.

Neste contexto, também a tripulação, antes de descolar e durante as verificações técnicas, não se apercebeu de qualquer anomalia. “Nas verificações de operacionalidade (verificação de comandos de voo) da aeronave pela tripulação, não foi identificada a incorreta operação dos ailerons, causada pela transposição dos cabos de comando dos ailerons”, frisa o GPIAAF. Todos os ocupantes da aeronave “ficaram física e emocionalmente abalados” e um dos técnicos sofreu lesões numa perna.

O voo KC1388 tinha como destino final a base do operador Air Astana, no Cazaquistão, em Almaty, com escala para reabastecimento em Minsk, na Bielorrússia. “A aeronave foi libertada da investigação e entregue ao operador a 21 de janeiro de 2019. O operador, em conjunto com o fabricante, iniciou o processo de avaliação de eventuais soluções para a aeronave, processo a que o GPIAAF é alheio”, acrescenta a nota informativa.

O GPIAAF salienta que a investigação de segurança vai prosseguir “de forma a concluir a análise da totalidade dos factos relevantes e emitir as recomendações de segurança”.

// Lusa

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